医療費が高額になったときの高額療養費制度｜2026年8月からの上限額と、窓口で払いすぎない方法

入院して手術を受けたら、請求書に数十万円と書かれていた。ご相談のなかで、そういう話を聞くことがあります。健康保険に入っていれば、1か月の自己負担には上限があり、超えた分は戻ってきます。高額療養費制度です。

知っていても、「あとで戻るなら、ひとまず全額払わないといけない」と思い込んでいる方が多い制度でもあります。手続きの順番しだいで、窓口で払う額そのものを上限までに抑えられます。

上限は「1か月」「年齢と所得」で決まる

高額療養費は、同じ月の1日から末日までに医療機関や薬局の窓口で払った自己負担が、上限額を超えたときに、超えた分が支給される制度です。上限額は年齢と所得によって決まっています。

2026年8月の診療分から、この上限額が見直されました。70歳未満の方の上限は次のとおりです（2026年8月〜2027年7月）。

「医療費」は、保険がきく診療の総額（10割分）です。たとえば年収約370万〜約770万円の方が、総額100万円の治療を受けた月なら、85,800円＋（100万円−28万6千円）×1%で、自己負担は92,940円までになります。

「4回目以降」は多数回該当という仕組みで、直近12か月のうちに上限に達した月が3回以上あると、4回目から上限がさらに下がります。年収の目安は便宜的なもので、実際の区分は、会社の健康保険なら標準報酬月額、国民健康保険なら所得で決まります。

70歳以上の方は区分も金額も違うので、厚生労働省のページで確認してください。2027年8月からは所得区分がさらに細かく分かれる予定です。

新しくできた「年間上限」

今回の見直しで、8月から翌年7月までの1年間を単位にした上限が新たに設けられました。毎月の上限には届かなくても、1年間の自己負担を積み上げて年間上限を超えれば、超えた分が戻ります。治療が長く続いている方のための仕組みです。

ただ、すぐに使えるわけではありません。協会けんぽは、年間上限についての申請は2027年8月から始めると案内しています。領収書は捨てずにまとめておいてください。また、年収が約200万円以下の区分にあたることが確認できた方は、年間上限が41万円になり、2027年8月以降に払い戻される扱いです。

窓口の支払いを上限までにする方法

あとから戻るとはいえ、いったん数十万円を立て替えるのは苦しいものです。前もって手を打てば、窓口で払う額を最初から上限までにできます。

一つめはマイナ保険証です。健康保険証として利用登録したマイナンバーカードで受診すると、オンライン資格確認を通じて限度額の情報が医療機関に伝わります。ただし、その医療機関がオンライン資格確認を導入していることが条件です。

二つめは限度額適用認定証です。マイナ保険証を使わない場合や、医療機関がオンライン資格確認に対応していない場合は、加入している保険者に前もって申請し、届いた認定証を窓口に出します。協会けんぽの場合、申請した月より前の月の分は交付できないので、入院が決まったら早めに出してください。会社の健康保険組合や国民健康保険（市区町村）でも同じような認定証があり、申請先はそれぞれの保険者です。

住民税非課税の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」という別の認定証になります。入院中の食事代の自己負担（標準負担額）も減額されるものです。協会けんぽでは、70歳以上の低所得の区分について、マイナ保険証で受診する場合も申請は必要と案内しています。加入先に一度確認しておくと安心です。

注意したいのは、差額ベッド代などの保険外の費用や、入院中の食事代は高額療養費の対象にならないことです。

払ってしまった後でも、2年は申請できる

認定証が間に合わず全額払った場合でも、高額療養費の支給申請をすれば上限を超えた分が戻ります。保険給付を受ける権利は、健康保険法でも国民健康保険法でも、行使できる時から2年で時効により消えます。何年も前の入院の分は戻らないこともあるので、思い当たる方は早めに加入先へ問い合わせてください。

同じ世帯で同じ月にかかった分は、合算できる場合があります。70歳未満の方は、1つの医療機関（入院・外来などの区分ごと）での自己負担が21,000円以上のものだけが合算の対象です。協会けんぽには、支給される見込み額の8割を無利子で貸してくれる高額医療費貸付制度もあります。

生活保護を受けている方は、医療費が医療扶助から出るため、高額療養費とは別の仕組みになります。詳しくは医療扶助のしくみをご覧ください。医療扶助で何が対象になるかは福祉事務所が判断し、自治体によって運用が違うことがあります。保険料を払えていない、医療費の支払い自体が難しいという方には無料低額診療という選択肢もあります。会社員で病気のために休んでいる方は傷病手当金もあわせて確認してください。

医療費と暮らしのお金のことで行き詰まっているなら、無料の相談前チェックからお声がけください。どの窓口に何を聞けばいいかを一緒に整理します。個別の治療や病状について当会が判断することはできませんので、医療のことは主治医や医療機関の相談窓口（医療ソーシャルワーカー）にもご相談ください。

出典

・高額療養費制度の概要、2026年8月・2027年8月の見直し、多数回該当、年間上限（8月〜翌年7月）、限度額適用認定証とマイナ保険証、問い合わせ先：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」（2026年7月31日更新）https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html（確認日2026年10月14日）
・年収換算・区分ごとの上限額と年間上限、年収約200万円以下の年間上限41万円：厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて（令和8年8月診療分から）」https://www.mhlw.go.jp/content/001726232.pdf（確認日2026年10月14日）
・協会けんぽの区分表（令和8年8月〜令和9年7月）、年間上限の申請開始時期、対象外の費用、世帯合算と21,000円、高額医療費貸付制度：協会けんぽ「高額療養費」https://www.kyoukaikenpo.or.jp/benefit/high_cost_medical_expenses/002/（確認日2026年10月14日）
・マイナ保険証と限度額適用認定証の使い方、申請月より前の月の交付不可、限度額適用・標準負担額減額認定証、70歳以上の区分ごとの提示方法：協会けんぽ「限度額適用認定証」https://www.kyoukaikenpo.or.jp/benefit/high_cost_medical_expenses/001/（確認日2026年10月14日）
・保険給付を受ける権利の時効（2年）：健康保険法第193条 e-Gov法令検索https://laws.e-gov.go.jp/law/211AC0000000070、国民健康保険法第110条 e-Gov法令検索https://laws.e-gov.go.jp/law/333AC0000000192（確認日2026年10月14日）