病気やけがで働けないとき、会社員なら傷病手当金｜退職後も続く条件と生活保護との関係

「休職して給料が止まりました。貯金もあまりありません」。会社員の方からこう相談されたとき、最初に確かめるのは、勤め先の健康保険に入っているかどうかです。入っていれば、傷病手当金を使える可能性があります。

名前は聞いたことがあっても、中身を知っている方は多くありません。会社を辞めたらもう出ないと思い込んでいる方もいます。条文と、全国健康保険協会（協会けんぽ）の説明にあたりながら書いていきます。

条文は一文です

協会けんぽは、支給の条件を四つに分けて説明しています。業務外の病気やけがで療養していること。仕事に就くことができないこと。連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと。休んだ期間に給与の支払いがないこと。仕事中や通勤中のけがは労災保険の給付の対象なので、傷病手当金の対象外です。

最初の3日は、有給でも土日でもかまいません

休み始めてから連続した3日間を「待期」といい、この間は支給されません。4日目からが対象です。協会けんぽによれば、この3日間には有給休暇や土日・祝日などの公休日も含まれ、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。

要は「連続」しているかどうかです。2日休んで1日出勤し、また2日休んだ、という形では待期が成り立ちません。

働けるかどうかを決めるのは、協会けんぽなどの保険者です

ここは誤解が多いところです。本人が「つらくて働けない」と感じているだけでは支給されません。診断書があれば自動的に出る、というものでもありません。

協会けんぽのよくある質問には、労務不能であるか否かは、医師の意見及び被保険者の業務内容やその他の諸条件を考慮して判断する、とあります。申請書には療養を担当した医師が記入する欄があり、その意見が判断の材料になります。判断するのは保険者、つまり協会けんぽや勤め先の健康保険組合です。

医師の意見が要る以上、まず受診することが出発点になります。お金が理由で受診を先延ばしにしている方は、無料低額診療の記事も読んでみてください。

1日あたりの額は、ならした月給のおよそ3分の2

額は健康保険法第99条第2項に書かれています。支給を始める日の属する月以前の、直近の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均し、その30分の1に相当する額の3分の2が1日分です。標準報酬月額は、毎月の給与をもとに決まる保険料計算用の金額で、勤め先に聞けば分かります。

数字を置いてみます。12か月の標準報酬月額の平均が24万円なら、30分の1が8,000円、その3分の2で1日5,333円。30日分で159,990円です。

加入期間が12か月に満たない人は、加入してからの各月の平均と、全被保険者の平均から決まる額のうち、少ないほうを使います。

休んでいる間に給与が一部出た場合は、その額が傷病手当金より少なければ差額が支給されます（法第108条第1項）。同じ病気やけがで障害厚生年金を受けられるときにも調整の定めがあります（同条第3項）。

1年6か月は「通算」になりました

支給期間は、同じ病気やけがについて、支給を始めた日から通算して1年6か月です（法第99条第4項）。

通算になったのは令和4年（2022年）1月1日からです。厚生労働省のリーフレットは、以前の支給期間を、途中で出勤した期間も含めて支給開始日から1年6か月までと図示しています。改正後は、支給期間中に途中で働くなどして傷病手当金が出ない期間があれば、その分は繰り越され、支給開始日から数えて1年6か月を超えても支給されます。治療と仕事の両立の観点から、というのが改正の理由です。

対象は、令和3年12月31日の時点で支給開始から1年6か月を経過していないもの、つまり令和2年7月2日以降に支給が始まったものです。

会社を辞めても続く人、続かない人

退職したら終わり、とは限りません。法第104条に継続給付の定めがあり、協会けんぽは条件を次のように説明しています。

落とし穴が二つあります。

一つめは退職日の出勤です。協会けんぽのよくある質問は、退職日に出勤したときは継続給付を受ける条件を満たさないため、退職日の翌日以降の傷病手当金は支払えない、としています。最終日だけ挨拶に出社する、という善意の一日が、受給の道を閉ざしてしまいます。退職日をどう過ごすかは、事前に会社と確認しておいてください。

二つめは、いったん仕事に就くことができる状態になった場合です。その後また働けなくなっても、退職後の傷病手当金は支給されません。

退職後に任意継続被保険者になった場合、在職中から続いている継続給付は同じ保険者から受けられます。一方、任意継続になってから新しく病気になっても、法第99条が任意継続被保険者を除いているので、傷病手当金はありません。

もう一点。継続給付を受けている人が老齢厚生年金などの老齢退職年金を受けられるようになると、傷病手当金は支給されなくなります。年金額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額だけが支給されます。

国民健康保険には、原則としてありません

自営業やフリーランスの方、勤め先で健康保険に入っていなかった方は、国民健康保険に加入していることが多いはずです。国民健康保険法第58条第2項は、市町村は条例の定めるところにより、傷病手当金の支給その他の保険給付を「行うことができる」としています。するかしないかは市町村の判断で、決まった義務ではありません。お住まいの自治体にあるかどうかは、国保の窓口で確かめてください。

傷病手当金がない方、あっても暮らしが回らない方の手立ては、次の章に書きます。

生活保護との関係

傷病手当金が振り込まれるまでの間や、受け取っても最低限の生活に届かない場合、生活保護を申請することはできます。保護は申請にもとづいて始まるのが原則です（生活保護法第7条）。ただ、使える制度から先に使うという順番の考え方があります。

厚生労働省の社会局長通知は「他法他施策の活用」として、特に活用を図るべき法律を並べていて、そこに健康保険法が入っています。厚生労働省が福祉事務所向けにまとめた実務資料でも、傷病手当金を受けているか、受けられるか、その期間と受給金額が、調べる項目に挙がっています。受けられるなら申請するよう求められる、と考えておいてください。

受け取った傷病手当金は収入として扱われ、その分だけ保護費は少なくなります。事務次官通知は、年金や失業保険金その他の公の給付について、その実際の受給額を認定するとしています。福岡県の審査会の答申書にも、傷病手当金を収入として認定して保護費を算定した事例が載っています。受け取ったら届け出る義務があります（生活保護法第61条）。

生活保護を受けていれば、医療費は医療扶助の対象になります。病気で働けないときの生活保護の考え方はうつ病などで働けないときの記事に、手続きは申請の手順にまとめました。保護の手前で当座のお金を借りる方法としては、社会福祉協議会の生活福祉資金もあります。貸付なので、返すことが前提です。

申請は2年以内に

保険給付を受ける権利は、行使することができる時から2年を経過すると時効で消えます（健康保険法第193条）。休んでいた当時に申請しなかった分も、2年以内なら間に合う可能性があります。反対に、そのままにしておけば消えます。

病気の重さや、働けるかどうかを私たちが判断することはできません。それは医師と保険者の仕事です。私たちにできるのは、どの書類をどこへ出すか、退職の前に会社と何を確かめておくかを、一緒に整理することです。

私たちは横浜市西区のNPO法人で、住まいと仕事の相談をお受けしています。体調が戻ってきたら、就労相談から、働き始めてからの定着支援までお手伝いします。

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